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发布时间:2022-08-10 09:59:15 来源:火狐体育app 作者:火狐体育官网

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  表示,感谢美敦力公司提供了这样一个平台供大家交流血流导向密网支架的操作技巧,共有全国七家中心参与到了本次活动中并进行讨论。目前临床诊疗过程中,大或巨大动脉瘤的比例相对较小,越来越多的中小型动脉瘤开始使用进行治疗,同时在针对一些特殊型颅内动脉瘤进行积极的尝试,由此便产生了一些临床问题:相关治疗究竟效果如何?手术中的注意点是什么?如何进行有效的围手术期管理?希望通过今天各位专家的手术演示、线上授课以及点评讨论,为各位神经介入同道使用

  林元相教授表示,非常感谢美敦力公司提供了这样一个全国七家中心在线上进行学术交流的机会。随着治疗理念与技术的不断更新与发展,脑血管病的治疗也越来越多元化。得益于复旦大学附属华山医院的帮助与支持,单中心目前已经能够较为成熟地通过介入以及复合手术的方式开展脑血管病的治疗。希望通过今天的活动,各位神经介入同道均能有所收获,也希望活动取得圆满成功。

  冯文峰教授表示,很高兴能够参加这次关于美敦力Pipeline ™ Flex血流导向密网支架治疗颅内动脉瘤的线上手术联播活动。单中心从2015年开始首次应用第一代Pipeline ™ 血流导向密网支架,到目前已将Pipeline ™ Flex血流导向密网支架越来越多地应用于多种颅内动脉瘤的治疗中;适应症也从最初颈内动脉大或巨大动脉瘤,逐渐扩展至中小动脉瘤,临床中使用Pipeline ™ Flex血流导向密网支架治疗复杂型、难治型颅内动脉瘤也取得了良好的效果。希望本次活动中各位神经介入同道能从适应症、释放技巧、围手术期管理等方面有所收获。

  活动第一节由复旦大学附属华山医院顾宇翔教授、复旦大学附属华山医院福建医院(福建医科大学附属第一医院)戴琳孙教授主持。围绕Pipeline ™ Flex血流导向密网支架治疗颅内动脉瘤这一主题,复旦大学附属华山医院高超教授、复旦大学附属华山医院福建医院(福建医科大学附属第一医院)王灯亮教授、南方医科大学南方医院冯文峰教授、复旦大学附属华山医院倪伟教授、复旦大学附属华山医院福建医院(福建医科大学附属第一医院)郑树法教授、厦门大学附属中山医院陈锷教授带来了精彩的直播手术演示和线上授课。

  患者女性,45岁,3个月前突发头痛伴呕吐起病,当地医院行CT提示蛛网膜下腔出血,予保守治疗。

  转诊至我院后进一步完善DSA后提示颈内动脉眼动脉段小动脉瘤,形态不规则,考虑为蛛网膜下腔出血责任灶,余血管未见明显异常。

  若患者为急性期,血流导向密网支架可能不是最优的选择;但是目前该例患者处在非急性期,考虑传统的支架辅助栓塞方式难度相对较大;同时考虑动脉瘤瘤颈处载瘤动脉形态不规则,传统支架辅助栓塞对于血管内皮的修复效果可能欠佳,血流导向密网支架对于血管内皮的修复效果更优。因此,对于此例患者拟通过血流导向密网支架植入的方式进行治疗。

  将5F Navien中间导管置入海绵窦段,进一步使用微导丝携Phenom 27导管置于大脑中动脉。

  经测量后,载瘤动脉远端直径约3.7mm,载瘤动脉近端有扩张,直径约4.7mm,遂选择了一枚4.5*18mmPipeline ™ Flex血流导向密网支架。将其于大脑中动脉M1段稍打开后,回撤系统,支架远端置于后交通动脉处,逐渐开打释放支架。支架完全释放后进一步使用导丝按摩促进支架的打开和贴壁。

  术后造影可见Pipeline™ Flex血流导向密网支架打开良好,动脉瘤内造影剂滞留,遂结束手术,期待随访的结果。

  冯文峰教授指出,若该例患者处于急性期或者破裂一个月内,个人可能更倾向于填塞弹簧圈进一步降低其再破裂出血的风险;但目前患者破裂病史已达三个月,可以视作未破裂动脉瘤进行治疗,此时进一步填塞反而可能增加动脉瘤破裂出血风险。

  戴琳孙教授指出,对于本例患者,虽然既往有破裂病史,但目前已经可以将其视作未破裂动脉瘤进行治疗,不过目前破裂动脉瘤究竟多久之后可以视作未破裂动脉瘤进行治疗,目前仍无确切答案。

  患者右侧海绵窦段动脉瘤伴有压迫症状,手术指征明确,动脉瘤大小约18mm*19mm,拟通过Pipeline™ Flex血流导向密网支架辅助弹簧圈的方式进行栓塞。

  首先是300cm 微导丝和弹簧圈微导管超选到远端,后交换Rebar 18至远端,上Solitaire AB 6-30,远端释放Solitaire AB支架,起锚定作用,牵引中间导管Navien上高至大脑中动脉分叉部,随后将Phenom 27微导管到位。

  随后成功将一枚4.5*30mmPipeline ™ Flex 血流导向密网支架释放,透视下可见支架打开良好。

  因动脉瘤较大,进一步使用弹簧圈进行疏松填塞,加速瘤内血栓形成,促进动脉瘤的愈合。术后造影提示动脉瘤闭塞尚可。

  冯文峰教授指出,对于本例动脉瘤,其完全位于海绵窦段,单纯血流导向密网支架植入也是可选的方案。当然,疏松的弹簧圈填塞也是可行的,有助于动脉瘤的愈合。

  冯文峰教授指出,Pipeline ™ Flex血流导向密网支架的出现将动脉瘤的治疗理念从原有的囊内治疗发展为载流动脉的重建治疗,目前其已被越来越多地用于动脉瘤的治疗,相比第一代产品,其在输送、释放、显影结构等方面上均有所改进。随后,冯文峰教授结合具体病例分享了个人在使用Pipeline ™ Flex血流导向密网支架的体会和经验:

  需要较强的支撑系统,推荐使用8F Guiding+Navien中间导管+Marksman支架导管的组合,中间导管到位需要尽可能接近动脉瘤,同时Marksman支架导管需尽可能走行至大脑中动脉M2段或更远。

  进行严格的测量,选择合适型号的支架,支架大小建议以支架近端拟着陆点血管直径为主,长度需要覆盖动脉瘤颈两端5-10mm。同时在支架释放前以及释放过程中,对支架位置进行充分的预估,对锚定位置进行调整和确认。

  支架释放的过程需要放慢速度并且保持耐心,切勿操之过急。通过推拉结合的方式释放支架,需尽可能贴壁,尽可能完全展现原有血管弯度情况。另外,在支架释放时需要小心通过动脉瘤颈,尤其是宽颈的大或巨大动脉瘤,需要警惕支架疝入瘤腔内的可能。

  建议在平直段血管内打开支架,同时给导丝预留一定前行空间,避免系统远端正对血管壁从而导致支架打开不良,远端释放点血管直径过细或过于弯曲同样不利于支架的打开。如遇支架打开不理想,可耐心等待30秒,待支架扩张扩张充分发挥作用;若仍打开不良,可以将系统整体缓慢回拉或在支架远端抵住弧形血管外侧弯时将系统轻微前推;还是打开不理想时可以选择将支架系统整体拉回颈内动脉内,尝试回收进行重新释放。

  建议在术前选择多个工作角度,供观察支架打开、过动脉瘤颈、锚定位置等不同情况使用。同时建议在支架释放时使用双屏幕进行观察,通过路图观察支架贴壁情况,同时通过透视观察支架打开情况。

  支架贴壁良好是血流导向密网支架治疗颅内动脉瘤的关键,若支架贴壁不良,可以利用成袢导丝进行按摩,必要时可以行球囊扩张。

  倪伟教授首先指出,后循环在解剖学及血流动力学上具有一定的特殊性。根据文献回顾内容,在早期的Pipeline ™ Flex血流导向密网支架的相关研究中,并未涉及后循环动脉瘤,后循环动脉瘤也非适应症。但在近期的相关报道中,越来越多的研究开始关注Pipeline ™ Flex血流导向密网支架治疗后循环动脉瘤的安全性与有效性。随后结合具体病例,倪伟教授分享了血流导向密网支架治疗后循环动脉瘤的经验:

  血流导向密网支架为许多后循环复杂动脉瘤的治疗提供了新的选择,但其安全性与有效性仍待进一步探索,在后循环使用血流导向密网支架仍需慎重。

  血流导向密网支架在椎动脉动脉瘤治疗的有效性已经获得了初步证实,单一装置完美地实现了既往多支架套叠增加破口处金属覆盖率的治疗方式。当然,治疗时需要尽可能避开重要穿支。

  血流导向密网支架同样可以用于复发椎动脉动脉瘤的治疗,但是支架辅助栓塞后使用血流导向密网支架的疗效并不确切。在治疗复发动脉瘤时,需要建立安全且稳定的通路,推荐使用Guiding+中间导管+支架导管的三轴系统;使用大口径中间导管确认路径位于原支架内;同时需要警惕原支架嵌入到血流导向密网支架的情况中。另外, Pipeline ™ Flex血流导向密网支架 具有更高的径向支撑力,处理复发病例更加合适。

  对于椎基底汇合部动脉瘤的治疗,建议优先考虑纠正血流,同时仔细评估另一侧椎动脉对支架的冲击效应,必要时可以进行闭塞,但闭塞应一期还是分期完成,仍有待进一步研究。

  对于基底动脉主干动脉瘤的治疗,尤其是中上部病变的治疗,需要谨慎使用血流导向密网支架,其有着较高的穿支并发症风险。该部分病例收益及风险如何,仍有待进一步探究。

  对于基底动脉顶端动脉瘤的治疗,需要注意大脑后动脉以及小脑上动脉的保护,需要谨慎地制定治疗决策。目前血流导向密网支架用于分叉部动脉瘤逐渐成为热点话题,但目前仍集中于大脑中分叉部动脉瘤的治疗。

  完善CTA提示右侧椎动脉动脉瘤,似乎可见PICA从动脉瘤上发出。进一步完善HR-MRI后考虑夹层动脉瘤诊断明确。

  因患者右侧椎动脉为优势椎,所以必须采取血管重建性的介入治疗方式。同时考虑动脉瘤为夹层动脉瘤,累及部位与椎基底汇合部尚有足够空间,拟行血流导向密网支架植入术。

  完善DSA,可见PICA从右侧椎动脉夹层动脉瘤近心端发出,但其并非从瘤体上发出。左椎造影提示其自发出PICA后远端显影不良。因此特别需要注意右侧椎动脉的保护。

  通路建立完成后,将中间导管走行至动脉瘤近端,随后使用导丝携微导管小心通过夹层段并走行至基底远端。

  选择合适型号的血流导向密网支架后,首先在基底动脉平直处将支架打开,随后回撤系统,将支架头端与椎基底汇合部近端锚定。

  因考虑支撑力不足,进一步将导丝走远至大脑后动脉,将支架头端于椎基底汇合部远端锚定,释放支架,透视下可见支架打开良好,进一步使用导丝按摩促进支架打开和贴壁。

  复查造影可见瘤腔内造影剂滞留明显,Dyna CT结果证实支架打开良好,贴壁良好,遂结束手术。

  谢冰森教授指出,对于夹层动脉瘤的治疗,导丝与导管需要小心配合通过夹层段,同时需要在路图下不断冒烟确认系统位于真腔内。同时,若考虑使用血流导向密网支架治疗椎动脉夹层动脉瘤,不建议将密网支架越过椎基底汇合部进行释放,否则可能会出现有关穿支事件。

  患者女性,44岁,半年前因突发昏迷就诊,CT提示蛛网膜下腔出血,进一步完善CTA提示右侧颈内动脉床突上端动脉瘤。

  考虑为复发的血泡样动脉瘤,为促进内皮完全修复,本次拟行血流导向密网支架植入术。术前完善血栓弹力图后提示ADP抑制率不合格,改用替格瑞洛。

  选择长鞘建立通路,进一步将Navien中间导管置于岩骨段,将导丝携支架导管顺利通过原有支架辅助栓塞处并置于大脑中动脉M2段。

  进一步完善尺寸测量后,远端血管直径为2.6mm,近端血管直径为2.8mm;选择了一枚2.75*20mmPipeline ™ Flex血流导向密网支架。

  首先将支架于大脑中动脉M1平直段打开,回拉系统,并调整角度,将支架头端锚定于颈内动脉分叉部。

  远端锚定后,继续调整工作角度,缓慢释放支架。待支架完全打开释放后,进一步使用微导丝进行按摩促进打开和贴壁。

  戴琳孙教授指出,在支架完美释放的情况下,可以通过Dyna CT的方式进行确认。本例患者血流导向密网支架打开及贴壁良好。

  活动第二节由厦门大学附属中山医院陈锷教授、福建省漳州市医院汪伟巍教授主持。围绕Pipeline ™ Flex血流导向密网支架治疗颅内动脉瘤这一主题,复旦大学附属华山医院福建医院(福建医科大学附属第一医院)郑树法教授、南方医科大学南方医院张国忠教授、中国人民解放军联勤保障部队第900医院洪景芳教授、福建省漳州市医院汪伟巍教授带来了精彩的手术录播和线上授课。

  郑树法教授指出,血流导向密网支架通过即刻的导流与远期的内皮化,为颅内动脉瘤的治疗提供了新的理念。按照目前的趋势,将来将会有越来越的颅内动脉瘤通过血流导向密网支架进行治疗。随后通过具体病例展示,郑树法教授分享了个人使用Pipeline ™ Flex血流导向密网支架的心得体会:

  虽然目前 Pipeline ™ Flex血流导向密网支架 的适应症已经扩大至中小动脉瘤,但是适应症范围仍有所局限。国内外很多专家仍针对超适应症病例进行了积极的尝试,包括禁忌症中既往使用过支架病例的二次治疗、通过桥接治疗载流动脉尺寸不在指定范围内的患者等,期待通过有关研究进一步扩大适应症。

  单中心针对部分超适应症病人进行了积极的尝试,通过 Pipeline ™ Flex血流导向密网支架 辅助超软圈的方式可以安全、有效地完成颅内血泡样动脉瘤的治疗;对于近端合并狭窄的动脉瘤, Pipeline ™ Flex血流导向密网支架 栓塞动脉瘤的同时可以有效改善狭窄;对于既往使用支架辅助栓塞的复发动脉瘤,再次植入 Pipeline ™ Flex血流导向密网支架 也取得了良好的效果。

  对于 Pipeline ™ Flex血流导向密网支架 植入后仍有“射血征”表现的病例,建议进一步填塞弹簧圈,但通常无需致密填塞,只需疏松填圈。

  Pipeline ™ Flex血流导向密网支架 释放前需要充分水化,释放时建议在血管平直段释放一定长度后回撤;对于迂曲或粥样硬化严重的血管,必要时需要原位释放。

  对于瘤颈较宽的病例,必要时可将Navien越过瘤颈释放支架或使用Solitaire支架进行辅助,也可以通过在瘤腔内先填圈的方式起到一定支撑作用,同时进行减张释放,防止支架疝入瘤腔。

  支架中段的释放需要推拉结合,支架”扭结”或推拉时间过长,可能无法排除已经形成了血凝块,此时必要时退出支架并更换。

  支架贴壁良好是血流导向密网支架治疗颅内动脉瘤的关键,若支架打开不良或贴壁不良,导丝、支架导管、中间导管均可以用于后处理。

  患者1年余前因头痛起病,完善检查后提示颈内动脉眼动脉段大动脉瘤,外院行单纯弹簧圈栓塞治疗,复查造影提示动脉瘤复发。

  考虑传统的支架辅助栓塞可能存在一定困难且有效果不佳的可能,遂拟进一步行血流导向密网支架植入术。张国忠教授进一步指出,此例患者进行血流导向密网支架植入时也存在难点,即原有的弹簧圈可能会遮挡视线,影响观察支架打开情况。另外,该例患者既往治疗并未植入支架,为植入血流导向密网支架提供条件。

  导引导管置于颈内动脉起始部,中间导管置于海绵窦段,微导丝携Marksman支架导管到位后手推造影并通过5F Navien中间导管校准后测量得出,载流动脉远端直径为4.3mm,动脉瘤瘤颈处载瘤动脉直径为4.9mm,载流动脉近端直径为4.4mm,遂选择了一枚4.75*25mmPipeline ™ Flex 血流导向密网支架。

  微导丝携Marksman支架导管置于大脑中动脉M2端,随后于M1端平直处开始释放支架,回撤系统, 以推为主进行支架释放,释放过程中不断调整工作角度明确支架打开情况。支架完全打开后,使用导丝进行按摩。

  透视下可见支架打开良好,Dyna CT重建后可见血流导向密网支架打开良好,贴壁良好,遂结束手术。

  陈锷教授指出,非常精彩的手术,很好地通过血流导向密网支架完成了复发颅内动脉瘤的治疗,支架打开与贴壁均良好,期待病人能够有一个良好的影像学随访结果。

  患者男性,61岁,突发头晕起病,检查发现左侧眼动脉段大动脉瘤,进一步完善经桡动脉造影对动脉瘤进行了评估,可见右侧前交通未开放。

  考虑动脉瘤相对窄颈,动脉瘤相对较大,一期单纯血流导向密网支架植入后仍存在破裂风险,一期进行了部分弹簧圈填塞,二期植入血流导向密网支架。

  测量后得出远端血管直径为3.5mm,近端血管直径为4.6mm,遂选择了一枚4.5*20mmPipeline ™ Flex血流导向密网支架。微导丝携Phenom 27支架导管置于大脑中动脉M2段。

  首先于M1血管平直处打开支架头端,回撤释放。因考虑对侧A1不显影,遂将支架头端锚定于颈内动脉分叉部近心端,避免支架覆盖同侧A1 。

  顾宇翔教授指出,此例患者支架尾端释放位于弯曲处,对于处理此类在支架前方几乎完全打开,后方仅剩2-3mm的情况,可以放心将支架打开,当其尾端获得充分的空间,会自然地打开,但此时需要注意支架头端锚定的情况。

  患者女性,47岁,头痛起病,完善检查后提示左侧颈内动脉眼段动脉瘤,眼动脉自动脉瘤近端发出。经讨论后决定行Pipeline ™ Flex血流导向密网支架植入术。

  选用6F 长鞘+5F Navien中间导管,首先将中间导管置于岩骨端,微导丝携支架导管置于大脑中动脉后,依靠支架导管进一步将中间导管走远置于海绵窦段。

  进一步完善3D-DSA测量后提示远端血管直径为3.7mm,近端血管直径为4.0mm,遂选用了一枚4.0*20mmPipeline ™ Flex血流导向密网支架。

  先于大脑中动脉平直段将支架头端打开,回撤系统,将支架头端置于后交通段锚定,进一步造影确认支架头端锚定位置良好。

  随后通过推拉结合的方式释放支架,并不断于透视及路图下确认支架位置及打开情况,直至支架完全打开。

  顾宇翔教授进行了活动总结致辞,本次活动为Pipeline ™ Flex血流导向密网支架治疗颅内动脉瘤专场,各位专家均对团队使用Pipeline ™ Flex血流导向密网支架治疗颅内动脉瘤的经验进行了分享。非常可贵的是,在今天的活动中,我们不但看到了部分操作精彩,过程顺利的病例分享,也看到了一些治疗过程中一些难得的教训的分享。感谢美敦力公司提供的交流平台,感谢各位术者及讲者的分享,希望各位均能从本次活动中有所收获。

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